レジデントのための画像診断の鉄則

レジデントのための画像診断の鉄則

         

著者名:山下 康行

出版社:医学書院

出版年月:2019年04月


書籍 新刊

ISBNコード:9784260038218

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価格:¥4,104(税込)

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目次情報 内容紹介 推薦人

第1章 画像診断総論
 画像診断を行う前に
  1 画像診断は診断に迷う場合にとても有用だ―検査前確率を考えよう
  2 画像診断を行うときはコスト-ベネフィットと有害事象を考える
  3 画像診断の依頼書には十分な情報を盛り込もう
  4 あらゆるデータを駆使しよう
      ―症状,病歴,検査データ:画像だけで診断するな
  5 画像検査には限界がある―感度,特異度について
 画像検査法の基礎
  6 CTはX線を多く照射すると画質が向上するが,被曝量は増加する
  7 CTは薄いスライスで再構成すると細かく見えるがざらつく
      (画像ノイズが増加する)
  8 CTの造影剤はベンゼン環にヨードが3個くっつき,イオン化(電離)しない
  9 MRIの造影剤はGdイオンをキレート化したものである
  10 CTやMRIの造影剤は血管内から細胞外液に分布し,腎臓から排出される
  11 低電圧で撮像することで,被曝量は減少し,ヨードのCT値は増加する
  12 MRIでは,水が黒い画像がT1WI,白い画像がT2WIである
  13 MRIでは時間をかけると高画質になるが,動きの影響も大きくなる
  14 MRIでは金属や空気の周囲にアーチファクトが生じる
  15 脂肪抑制画像を使うとT1WIで高信号の脂肪と出血を鑑別できる
  16 微量の脂肪の診断には化学シフト画像が有効だ
  17 DWIで光るのは梗塞,腫瘍,膿瘍,血腫である
  18 DWIでは,腫瘍は周囲が,膿瘍は内部の液体が光る
 画像検査の選びかた
  19 画像診断の得手不得手を知ろう
  20 ALARAを厳守すべし
  21 MRIは時間とお金と頭を使う―救急には不向き
  22 腎機能によって造影法を使い分けるべし
  23 FDG-PETは悪性腫瘍の検出,良悪性の鑑別,病期診断,
      治療効果判定などに用いられる
  24 すべての悪性腫瘍がPETで描出されるわけではない
      ―良性でもPETで光るものがある
 画像診断のコツ
  25 以前の写真との比較は効果絶大
  26 鑑別診断はトップ3をまず押さえろ
  27 1つの所見で満足するな―もっと重要な所見が隠れているかも
  28 MRIで変な信号を見た場合,血管性病変や血腫も考えろ
  29 正体不明の疾患を見たらSALTとIgG4を考えよ
  30 典型的疾患の稀な所見»稀な疾患の典型的所見
  31 病変の発生部位を考える
      ―臓器の辺縁との関係や支配血管,周囲組織の圧排の方向などで評価
  32 造影しても嚢胞か充実性腫瘤かの判断が難しいことがある
 癌の画像診断のポイント
  33 癌の診断ではTNMを押さえろ
  34 癌の病期診断で迷ったらunderstagingを
  35 管腔臓器における悪性腫瘍の診断のポイントは壁外浸潤の程度を示すこと
  36 癌もいろいろ
  37 癌と慢性炎症の鑑別は結構難しい
  38 腫瘍の造影メカニズムは脳とそれ以外の臓器で異なる
  39 線維性腫瘍と粘液性腫瘍は後から染まる
  40 機能性の内分泌腫瘍は早期に見つかる
  41 リンパ節腫大の良悪性の鑑別(反応性 vs 転移,リンパ腫)は難しい
 COLUMN

第2章 脳神経
 脳血管障害
  1 脳血管障害が疑われたらまずCT
  2 急性期脳梗塞はCTでおおよそ診断可能だが,MRIではさらに情報量が多い
  3 高血圧性脳出血以外の脳出血ではさまざまな疾患の可能性を考えろ
  4 くも膜下出血の診断は高吸収域を見つけるのではなく,左右差を見て
      脳槽や脳溝の低吸収域の消失を見つけろ
  5 少量あるいは亜急性期のくも膜下出血はCTで同定が難しいことがある
  6 悪性腫瘍に脳梗塞が合併することがある
  7 若年者の脳梗塞では奇異性脳塞栓やもやもや病なども考える
  8 クリッピング後とステント留置後はCTA,コイル塞栓後はMRAで評価する
 頭部外傷
  9 頭蓋内血腫を見たら,血腫が硬膜外か,硬膜下か,脳内(+くも膜下)か
      を鑑別する
  10 脳挫傷では撃側に起こる直撃損傷だけでなく,
      反対側に起こる contrecoup injuryも忘れるな
  11 高齢者の頭部外傷は遅れて出血する
  12 CTで所見がはっきりしないのに意識障害が遷延する場合は軸索損傷を疑う
  13 軽度の頭部外傷で安易にCTを施行すべきではない(特に小児)
  14 小児の頭部外傷では,虐待の可能性も考える
 腫瘍
  15 腫瘍性病変では,①年齢,②部位,③脳実質内か外かをまず押さえる
  16 小さな転移はMRIで造影しなければわからないことが多い
  17 リング状の濃染を見たら,①転移,②膠芽腫,③膿瘍をまず考える
  18 造影される病変のすべてが脳腫瘍ではない(造影効果≠腫瘍)
  19 単発でも脳転移は否定できない,多発していても膠芽腫は否定できない
  20 AIDS患者の脳腫瘤では,①トキソプラズマ症,②リンパ腫,
      ③他の膿瘍を考える
 変性疾患,その他
  21 若年者で多発する白質病変を見たら,まず脱髄疾患を考えろ
  22 腫瘍のような脱髄疾患もある
  23 高齢者の脳室拡大では正常圧水頭症も忘れるな
  24 認知症の鑑別にはシンチグラフィが有効
  25 髄膜の増強効果は硬膜が優位の場合と軟髄膜が優位の場合がある
  26 鞍上槽の消失は危険なサイン(鉤ヘルニアを示唆)

第3章 頭頸部
  1 頭頸部では,目的,部位でモダリティーを使い分けろ
  2 頭頸部腫瘍では,病変の検出や鑑別より,病期診断を重視せよ
  3 感音性難聴の精査ではMRIを考慮せよ
  4 頭頸部では間隙を意識する
  5 頸部リンパ節は大きさ,内部性状および辺縁性状を評価すべし
  6 成人にみられる嚢胞性の頸部腫瘤では転移や結核も忘れるな
  7 唾液腺腫瘍では80%ルールを押さえろ
  8 眼窩疾患では,周囲(副鼻腔や海綿静脈洞)や全身も見ろ
  9 甲状腺腫瘤の良悪性の鑑別は画像に頼らない
  10 頭蓋骨や顔面骨骨折の評価には骨条件の薄いスライス厚のMPRやVRが有用だ

第4章 胸部
 検査
  1 胸部単純X線は見落としやすい部位を重点的に見る
  2 いつも決まった順番で読影する習慣を身につけよう
  3 肺CTは特異性なしと留意せよ
 びまん性病変
  4 びまん性粒状影は粒の分布によって小葉中心性,汎小葉性,リンパ行性,
      ランダムに分けて考える
  5 すりガラス影は間質性病変と肺胞性病変のいずれでもみられる
  6 呼吸苦のあるすりガラス影を見たら,急性好酸球性肺炎,過敏性肺臓炎,
      薬剤性肺障害,びまん性肺炎を考える
  7 consolidationは感染症が多いが,器質化肺炎,好酸球性肺炎,肺癌でもみられる
  8 網状影,蜂窩肺は間質性変化を考える
  9 有名な胸部CTのサインを押さえる
  10 免疫抑制患者の肺炎では単純X線が正常のことも少なくない
  11 結核の画像は多彩―肺炎や結節を見たら,ゆめゆめ結核を忘れるな
  12 中枢性の気管支拡張と粘液栓を見たらABPAを考える
  13 肺の多発嚢胞を見たら,①LAM,②LCHを考える
 腫瘤性病変
  14 肺の末梢の結節影は診断が難しい―経過観察,CT下の生検が必要だ
  15 肺末梢の境界明瞭な微小結節や粗大石灰化のある結節は大多数が良性である
  16 肺癌に見えても良性病変の場合がある―特にクリプトコッカス
  17 肺の限局性のすりガラス影は早期の肺癌の場合もあり,要フォロー
  18 肺癌にはさまざまなvariationあり
  19 空洞を有する肺結節を見たら,肺癌,結核,真菌を除外せよ
 縦隔・胸膜
  20 縦隔の対側,同側横隔膜の下方への偏位を伴う気胸を見たら,
      緊張性気胸を考えろ
  21 胸膜の多発病変を見たらアスベスト肺,結核,転移,中皮腫を考えろ
  22 片側性の胸水を見たら胸膜炎,腫瘍,腹腔内病変(炎症波及,膵炎,
      肝硬変など)も疑え
  23 慢性膿胸では出血が持続することがある―悪性腫瘍の出現にも注意
  24 縦隔腫瘍は側面像での位置でおおよそ診断の見当がつく
  25 胸腺腫を見たら,胸膜播種にも気をつけろ
  26 小児期より繰り返す下葉の肺炎を見たら,肺分画症を考えろ
 COLUMN

第5章 心血管
  1 胸痛患者で大動脈壁内に高吸収を認めた場合は偽腔閉塞型の大動脈解離を考える
  2 大動脈瘤の急な増大,hyperdense crescent sign,周囲の液体貯留,
      PAUを見たら,切迫破裂を疑う
  3 大動脈瘤周囲に軟部影を見たら炎症性大動脈瘤を疑う
  4 造影CTで左房内に欠損を見たら,血栓や血流うっ滞,粘液腫を疑う
  5 PCIの適応には冠動脈狭窄だけでなく,FFRや心筋シンチグラフィによる
      心筋評価も重要だ
  6 冠動脈CTAによって,冠動脈狭窄のみならず,プラークの性状や
      リモデリングの評価が可能となる
  7 MRIでは心機能の評価のみならず,心筋の評価も可能である
  8 MRIによる心筋の遅延造影パターンは疾患によってさまざま
  9 若年者で,大動脈とその分枝の壁肥厚,狭窄を見た場合は高安動脈炎を考える
  10 肺血栓塞栓症のリスクが高い場合,CT早期相での肺動脈と平衡相での
      骨盤から下腿静脈血栓の精査を行う
 COLUMN

第6章 消化管・急性腹症
  1 胃透視で巨大皺襞を見たら,①スキルス胃癌,②悪性リンパ腫,
      ③急性胃炎を考える
  2 下部食道癌では腹腔内リンパ節も要チェック
  3 急性腹症の診断はCTに取って代わられた―診断目的の単純X線は不要!
  4 右下腹部痛では,まず虫垂と憩室をチェック
  5 CTは微量のfree airの診断に有用だ
  6 門脈内ガスや腸管壁ガスを見たら腸管壊死を疑う
  7 腸閉塞で,腸管壁の高吸収や造影不良,closed loop,beak sign,
      whirl sign,dirty fat signを見たら絞扼を疑う
  8 拡張した腸管が塊状にみられたら内ヘルニアを疑う(snake in a bag)
  9 高齢女性の小腸閉塞では閉鎖孔ヘルニア,大腿ヘルニアの可能性を考える
  10 成人の腸重積では先進部の腫瘍を探せ
  11 上腸間膜動静脈の位置が逆転していたり,腸間膜や腸管が周囲に
      渦巻いていたら中腸軸捻転を考える
  12 急激な腹痛で発症し,SMAの高吸収,smaller SMV signや門脈内ガスがあれば,
      腸管虚血を考える
  13 魚骨は消化管以外のさまざまな場所に迷入することがある
  14 若い女性の右上腹部痛ではクラミジア感染も疑え
  15 非外傷性の腹腔内出血は,男性では肝細胞癌破裂,女性では婦人科疾患が多い
  16 腹腔内にリング状の濃染を見たら,膿瘍を疑え
  17 大腸の腫瘤は憩室炎のこともある
  18 消化管出血は造影CT動脈相やCTAで血管外漏出を証明できることがある

第7章 肝胆膵
 肝
  1 肝胆膵ではダイナミックCTの理解が重要だ
  2 肝に嚢胞以外の腫瘤を見たら,①肝細胞癌,②肝転移,
      ③肝血管腫の可能性を考えろ
  3 CTは肝転移の診断が苦手だ―EOB・プリモビストを使うべし!
  4 EOB・プリモビストでは血管腫の診断が難しいことがある
  5 多血性の肝腫瘤を見たら,①肝細胞癌,②血管腫,
      ③限局性結節性過形成を考える
  6 リング状に濃染する肝腫瘤を見たら,①転移,②肝内胆管細胞癌,
      ③膿瘍を考える
  7 平衡相で遷延性の濃染を認めたら線維成分の多い腫瘍を疑え
  8 nodule-in-noduleは進行肝細胞癌のサイン
  9 肝腫瘍がはっきりしないのに門脈内欠損像を見たら,びまん性の肝細胞癌を疑え
  10 肝細胞癌患者の急激な腹水貯留を見たら,腫瘍破裂を考える
  11 動脈相で楔状の肝臓の濃染を見たら,APシャントや門脈血栓を疑う
  12 脂肪を含む肝腫瘤を見たら,①高分化肝細胞癌,②血管筋脂肪腫,
      ③限局性脂肪肝を考える
  13 脂肪肝の中の健常部が腫瘤様に見えることがある
 胆道系
  14 CTは尿管結石は得意だが胆石は苦手だ
  15 胆嚢壁の肥厚を見たら,胆嚢癌,胆嚢炎,胆嚢腺筋腫症,浮腫性肥厚を考える
  16 腫大した胆嚢と壁肥厚を見たら,急性胆嚢炎や胆嚢捻転を疑え
  17 閉塞性黄疸を見たら,原因として①結石,②腫瘍,③炎症を鑑別
 膵
  18 膵管の限局性拡張を見たら,膵癌の可能性を考える
  19 乏血性膵腫瘤を見たら膵癌以外に腫瘤形成性膵炎の可能性も考える
  20 多血性膵腫瘤を見たら,①NET,②腎癌の膵転移,③膵内副脾を考える
  21 若年女性の膵腫瘤を見たらSPTを疑え
  22 膵の嚢胞の診断では漿液性嚢胞腺腫がクセモノだ
  23 IPMNでは悪性の合併を評価する
  24 膵癌が疑われたら手術ができるかどうかの判断が重要だ
 COLUMN

第8章 泌尿器
 腎
  1 腎癌の診断に造影は必須だが,皮髄相では見逃すことがある
  2 充実性腎腫瘍の10~20%は良性腫瘍だが,術前診断は難しい
  3 単純CT高吸収+乏血性+T2WI低信号の腎腫瘤は診断が難しい
  4 腎腫瘍の鑑別にMRIはあまり役にたたない
  5 浸潤性の乏血性腎病変では,①腎盂癌,②悪性リンパ腫,
      ③腎盂腎炎をまず考える
  6 充実性病変と嚢胞性病変の鑑別は造影しても難しいことがある
  7 嚢胞性病変では悪性の確率を示せ
  8 大量の血尿で結石や腫瘍がみられない場合は腎動静脈奇形の可能性も考える
 尿路
  9 尿路病変にはCT urography
  10 高齢者の原因不明の水腎症を見たら,悪性腫瘍を疑え
  11 尿路腫瘍は多発するため,尿路すべての検査が必要だ
  12 尿路にガスを見たら,速やかな処置が必要だ
  13 膀胱頂部の腫瘤を見たら,尿膜管癌の可能性を考える
 前立腺
  14 前立腺肥大は内腺に,前立腺癌は外腺に多い
  15 PSA高値患者の前立腺MRIではsignificant cancerを見つける
 精巣
  16 精巣腫瘍では傍大動脈リンパ節腫大に注意
  17 高齢者の精巣腫瘍を見たら,悪性リンパ腫を考える
 副腎
  18 副腎腫瘍では脂肪の同定がカギ
  19 副腎腫瘍は健常者にみられることも多い
  20 アルドステロン症では腺腫は小さく,両側性(過形成)のこともあるので,
      副腎サンプリングが必要
 COLUMN

第9章 女性
 子宮・卵巣
  1 子宮の病変は内膜由来か筋層由来かを考えて鑑別する
  2 子宮筋腫の画像所見は多彩だが,平滑筋肉腫はきわめて稀
  3 子宮腫瘍のMRIの目的は病変の検出や鑑別ではなく,病期診断である
  4 卵巣腫瘍の鑑別では,必ず腫瘍マーカーとホルモンをチェックする
  5 T2WIで低信号の充実性腫瘤は良性が多い
  6 女性骨盤で付属器にT1WIで高信号を見た場合,内膜症と奇形腫を考える
  7 子宮内膜症患者では,嚢胞壁に充実部がないかをチェックする
 乳腺
  8 マンモグラフィの感度は80~90%程度で,dense breastの診断能は
      下がることに留意せよ
  9 乳腺MRIでは造影剤を使用したダイナミックMRIが必要だ
  10 MRIは病期診断,良悪性の鑑別,ハイリスク患者の潜在癌の検出に有用だ
  11 乳癌患者では,対側合併,多発例に注意
  12 非浸潤性乳管癌はダイナミックMRIでnon-mass enhancementを示すことが多い

第10章 骨軟部
  1 腰痛では通常MRIは必要ない―red flagがあるときに考慮すべし
  2 STIRは骨関節病変にとても鋭敏だ
  3 MRIは骨壊死や骨端症の早期診断に有用だ
  4 単純X線で関節を読影するときはABCsを評価する
  5 骨粗鬆症では,骨髄腫や内分泌疾患の可能性も考える
  6 軽微な骨折はCTを使わなければわかりにくい
  7 疲労骨折や脆弱性骨折は単純X線による診断が困難―脂肪抑制MRIが有用だ
  8 1~3歳児の骨折は訴えがはっきりせず,単純X線でも変化が現れにくい
  9 乳幼児で時期の異なる肋骨や上腕骨などの多発骨折を認めたら虐待を疑う
  10 前十字靱帯断裂では,Segond骨折,半月板損傷の合併にも注意
  11 早期の関節炎には超音波や造影MRIが有効だ
  12 早期の骨髄炎は単純X線で変化が現れにくい
  13 感染性脊椎炎,椎間板炎は椎間板を挟んだ上下の椎体にみられる
  14 胸鎖関節の病変を見たら,皮膚病変をチェックする
  15 骨転移はT1WIを見るべし(造影するとわかりにくい)
  16 骨腫瘍は,①年齢,②部位でおおよそ鑑別可能―さらに骨膜反応を押さえる
  17 成人の骨腫瘍を見たらまず転移と骨髄腫を考える
  18 骨軟部腫瘍の鑑別はMRIでは嚢胞や脂肪腫以外は非特異的なことが多い
  19 軟部腫瘍でヘモジデリンの沈着を見たら腱鞘巨細胞腫やPVNS,陳旧性血腫を考える
 COLUMN

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